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子どもショートステイ事業利用申込書

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【子どもショートステイとは】
子どもショートステイとは、保護者の方が病気や出産などの理由 で一時的にお子さんを養育できないときに、市が委託する施設でお子さんを短期間お預かりする事業です。ただし、宿泊を伴うものに限ります。
https://www.city.musashimurayama.lg.jp/kosodate/1012425/1006532.html
-利用要件-
保護者の方が次のいずれかに該当し、かつ、ほかにお子さんを養育してくれる人がいないとき

1,病気、出産のために入院するとき
2,家族を看護、介護するとき
3,災害や事故にあったとき
4,冠婚葬祭、仕事のために家にいないとき
5,その他特別な事情があるとき

-対象者-
市内に住所を有する2歳以上12歳以下のお子さん(中学生は除く。)

-利用期間及び利用時間-
・利用期間  1回の申込みで最長6泊7日まで
・利用時間 (宿泊) 午前9時から翌日の午前9時まで
      (日中) 最後の宿泊の終了時からその日の午後7時まで

-利用定員-
1日当たり2名

-実施場所-
児童養護施設 れんげ学園

-利用方法-
・利用するには市役所への申込みが必要です。
・利用日の7日前までに子ども家庭支援センター(市民総合センター2階)で利用申込みを行ってください。(緊急の場合は要相談。)
・利用承認後に、実施施設(れんげ学園)で面接等を行います。

-その他-
・当日のお子さんの体調によっては、お預かりできない場合があります。
・ショートステイ利用中の保育所・幼稚園、学校等への送迎は施設職員が行います。
・施設の見学をご希望の方は、子ども家庭支援センターへご連絡ください。


申請日 令和 6年 5月 26日
申請者情報
氏名
必須
64文字以下で入力してください。
電話番号
必須
20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
住所
必須
256文字以下で入力してください。

申請内容
申込みの理由
必須
利用期間
開始_日付
必須
令和6年6月2日以降の日付を指定してください。
開始_時間
必須
終了_日付
必須
令和6年6月3日以降の日付を指定してください。
終了_時間
必須

加入医療保険
記号番号
保険者番号
保険者名
被保険者氏名

緊急連絡先
連絡先_氏名
必須
連絡先_電話番号
必須
連絡先_住所
必須
児童との関係
必須

利用する児童
申請する児童の人数
必須
申請する児童の人数
児童1
児童1_氏名
必須 入力不要
児童1_ふりがな
必須 入力不要
児童1_生年月日
必須 入力不要
平成23年5月30日以降の日付を指定してください。
児童1_年齢
必須 入力不要

令和6年5月26日時点の年齢を表示しています。

児童1_学校や幼稚園保育園等の名称
必須 入力不要
児童2
児童2_氏名
必須 入力不要
児童2_ふりがな
必須 入力不要
児童2_生年月日
必須 入力不要
平成23年5月30日以降の日付を指定してください。
児童2_年齢
必須 入力不要

令和6年5月26日時点の年齢を表示しています。

児童2_学校や幼稚園保育園等の名称
必須 入力不要
児童の健康状態等

確認事項
署名
必須

下記確認の後、申請者氏名を記載下さい。

この申込みに係る審査に際し、住民基本台帳、所得状況、生活保護の受給の有無等についての必要な資料を関係各課から収集することに同意します。


お問い合わせ

武蔵村山市子ども家庭支援センター

場所:武蔵村山市学園4-5-1 市民総合センター2階

電話:042-590-1152