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介護老人保健施設・介護医療院の管理者変更承認

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介護老人保健施設と介護医療院に係わる管理者変更の承認申請を受け付けます。
管理者変更承認申請が承認された場合は、「承認書」をお送りいたします。

【申請時に必要な書類】
管理者変更承認申請書　様式８号他必要書類
以下のリンクを参照してください。

https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/kourei/shisetu/kaigoiryouin/kaigoiryouintodokede.html

申請日	令和 6年 10月 7日
申請担当者情報
施設区分必須	施設区分介護老人保健施設介護医療院
老健／医療院の施設名称必須	64文字以下で入力してください。
事務担当者様のお名前必須	64文字以下で入力してください。
老健／医療院の所在地必須
事務担当者様の連絡先必須	※012-3456-7890のように、半角数字とハイフンで入力してください。 20文字以下で入力してください。
メールアドレス必須	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
介護老人保健施設／介護医療院管理者変更承認申請書（第８号様式）
法人の名称必須
法人の代表者職・氏名必須	※氏名の間は全角1マス開けて入力してください。＜記入例＞理事長　東京　花子
法人の郵便番号必須	※012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。 8文字で入力してください。
法人の主たる事務所の所在地（全角）必須	＜記入例＞東京都新宿区西新宿６－７－１
法人の電話番号必須	※012-3456-7890のように、半角数字とハイフンで入力してください。 20文字以下で入力してください。
老健／医療院の施設名称必須
開設許可年月日及び事業所番号必須	＜記入例＞令和4年4月1日　第〇〇〇〇号
管理者変更の理由必須	65文字以下で入力してください。
管理者にしようとする者の氏名必須	※氏名の間は全角1マス開けて入力してください。＜記入例＞東京　花子
管理者にしようとする者の住所（全角）必須	＜記入例＞東京都新宿区西新宿６－７－１
管理者にしようとする者の職種必須	（注）管理者は原則、医師です。管理者にしようとする者の職種医師その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
管理者として適格である理由必須	65文字以下で入力してください。
変更（予定）年月日（全角）必須	※和暦で全角文字で入力してください。＜記入例＞令和４年１２月１日
添付書類
提出書類確認必須	提出書類確認 1 管理者の経歴書（顔写真の添付が必要） 2 医師免許証（写） 3 管理者の勤務表（勤務形態一覧表）
添付書類必須	上記提出書類の1~3をZIPファイルに圧縮して送信してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 ZIP圧縮(zip) です。
添付書類	送信しきれない場合はこちらもご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 ZIP圧縮(zip) です。
添付書類（管理者が医療法人の理事である確認書類の提出）
法人区分必須	法人区分医療法人福祉法人
提出書類確認必須入力不要	提出書類確認上記項目「法人区分」にて「医療法人」を選択された方は、「管理者が法人役員であること（就任したこと）が確認できる書面」を提出してください。（理事会議事録など）
添付書類（医療法人の理事になったことが確認できる書類（理事会議事録など））必須入力不要	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。

お問い合わせ

福祉保健局高齢社会対策部施設支援課施設運営担当
０３－５３２０－４２６４

申請日	令和 6年 10月 7日
申請担当者情報
施設区分必須	施設区分介護老人保健施設介護医療院
老健／医療院の施設名称必須	64文字以下で入力してください。
事務担当者様のお名前必須	64文字以下で入力してください。
老健／医療院の所在地必須
事務担当者様の連絡先必須	※012-3456-7890のように、半角数字とハイフンで入力してください。 20文字以下で入力してください。
メールアドレス必須	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
介護老人保健施設／介護医療院管理者変更承認申請書（第８号様式）
法人の名称必須
法人の代表者職・氏名必須	※氏名の間は全角1マス開けて入力してください。＜記入例＞理事長　東京　花子
法人の郵便番号必須	※012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。 8文字で入力してください。
法人の主たる事務所の所在地（全角）必須	＜記入例＞東京都新宿区西新宿６－７－１
法人の電話番号必須	※012-3456-7890のように、半角数字とハイフンで入力してください。 20文字以下で入力してください。
老健／医療院の施設名称必須
開設許可年月日及び事業所番号必須	＜記入例＞令和4年4月1日　第〇〇〇〇号
管理者変更の理由必須	65文字以下で入力してください。
管理者にしようとする者の氏名必須	※氏名の間は全角1マス開けて入力してください。＜記入例＞東京　花子
管理者にしようとする者の住所（全角）必須	＜記入例＞東京都新宿区西新宿６－７－１
管理者にしようとする者の職種必須	（注）管理者は原則、医師です。管理者にしようとする者の職種医師その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
管理者として適格である理由必須	65文字以下で入力してください。
変更（予定）年月日（全角）必須	※和暦で全角文字で入力してください。＜記入例＞令和４年１２月１日
添付書類
提出書類確認必須	提出書類確認 1 管理者の経歴書（顔写真の添付が必要） 2 医師免許証（写） 3 管理者の勤務表（勤務形態一覧表）
添付書類必須	上記提出書類の1~3をZIPファイルに圧縮して送信してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 ZIP圧縮(zip) です。
添付書類	送信しきれない場合はこちらもご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 ZIP圧縮(zip) です。
添付書類（管理者が医療法人の理事である確認書類の提出）
法人区分必須	法人区分医療法人福祉法人
提出書類確認必須入力不要	提出書類確認上記項目「法人区分」にて「医療法人」を選択された方は、「管理者が法人役員であること（就任したこと）が確認できる書面」を提出してください。（理事会議事録など）
添付書類（医療法人の理事になったことが確認できる書類（理事会議事録など））必須入力不要	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。