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令和5年度プール使用券支給申請

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

文京区在住の小学生以上の方で、公害医療手帳または都の大気汚染医療券をお持ちの方が支給対象です。

総合体育館・スポーツセンターのプールを、1回につき、2時間まで利用できます。

令和5年度プール使用券の有効期間は、発行日にかかわらず、令和6年3月31日(日)までです。

なお、有効期間内であっても受給資格である公害医療手帳又は都の医療券が失効した方は、プール使用券を使用することができません。
https://www.city.bunkyo.lg.jp/hoken/iryo/sonota/poolken.html
申込内容の審査完了後、支給対象者のご自宅へ「プール使用券」を郵送いたします。
プール使用券1枚につき、10回まで利用でき、年度内に5枚まで支給いたします。
同一年度内であれば、2枚目からは電話でも申請できます。
令和5年度 プール使用券支給申請書
申請日 令和 5年 12月 9日
支給対象者
氏名
必須
フリガナ
必須

フリガナを全角で入力してください。  例:ブンキョウ ハナコ

128文字以下で入力してください。
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須

例:文京区春日1-16-21(数字とハイフンは半角)

256文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
生年月日
必須
学年
必須
選択してください
認定番号又は受給者番号
必須

選択してください

認定番号又は受給者番号

記号番号
必須 入力不要
5文字で入力してください。
文京-
受給者番号
必須 入力不要
7文字で入力してください。
今年度何枚目の申請ですか
必須
今年度何枚目の申請ですか




申請者
申請者
必須
申請者

氏名
必須 入力不要

例:文京 太郎

20文字以下で入力してください。
支給対象者との続柄
必須 入力不要

選択してください

支給対象者との続柄





「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

申請者のご住所・電話番号は支給対象者と同じですか?
必須 入力不要
申請者のご住所・電話番号は支給対象者と同じですか?

※いいえの場合は、申請者のご住所・電話番号を入力してください。
住所
入力不要

例:文京区春日1-16-21(数字とハイフンは半角)
※連絡先が支給対象者と同じ場合は入力不要です。 

256文字以下で入力してください。
電話番号
入力不要

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
※連絡先が支給対象者と同じ場合は入力不要です。

20文字以下で入力してください。