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令和6年度 調布市病児・病後児保育事業利用登録申込書

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【病児・病後児保育事業】
お子様が病気の急性期または回復期のため集団保育等が困難な期間,専用保育室のある施設で一時的にお預かりします。
○利用日     月曜から金曜(祝日,年末年始除く)
○利用時間   8時30分から17時30分まで
○利用料金   1日1人2,500円(生活保護受給世帯又は令和5年度市民税非課税世帯は0円)
○利用対象   市内に住所を有し,保育園等(一時預かりを除く)に通園中の満1歳から小学校6年生までのお子様で,1~3すべて該当する方。
 1 お子様が病気の急性期または回復期にあるため,保育園等へ登園することができない場合
 2 保護者が勤務等で家庭での育児が困難な場合
 3 施設の指導医が受入可能と判断した場合

【登録内容の変更】
事前に登録している内容に変更が生じた場合は,必ず保育課へご連絡をお願いいたします。
申込日 令和 6年 10月 5日
個人情報の取扱いについて
必須

入力した個人情報を,調布市病児・病後児保育事業の受託施設へ提供することに同意しますか?

個人情報の取扱いについて

保護者1(申請者)
郵便番号
必須 入力不要
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須 入力不要
氏名
必須 入力不要
64文字以下で入力してください。
児童から見た続柄
必須 入力不要
勤務先名称
必須 入力不要
緊急連絡先
必須 入力不要
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須 入力不要
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
保護者2
氏名
入力不要
児童から見た続柄
入力不要
勤務先名称
入力不要
緊急連絡先
入力不要
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
利用児童1
児童フリガナ
必須 入力不要
児童氏名
必須 入力不要
性別
必須 入力不要
性別

児童生年月日
必須 入力不要
通園・通学施設名
必須 入力不要
注意事項
入力不要

特異体質,アレルギー等で心配なこと,配慮してほしいことをご記入下さい。

利用児童2
利用児童2 登録の有無
必須
利用児童2 登録の有無

児童フリガナ
必須 入力不要
児童氏名
必須 入力不要
性別
必須 入力不要
性別

児童生年月日
必須 入力不要
通園・通学施設名
必須 入力不要
注意事項
入力不要

特異体質,アレルギー等で心配なこと,配慮してほしいことをご記入下さい。

利用児童3
利用児童3 登録の有無
必須
利用児童3 登録の有無

児童フリガナ
必須 入力不要
児童氏名
必須 入力不要
性別
必須 入力不要
性別

児童生年月日
必須 入力不要
通園・通学施設名
必須 入力不要
注意事項
入力不要

特異体質,アレルギー等で心配なこと,配慮してほしいことをご記入下さい。

確認事項
利用料免除の対象の有無
必須 入力不要

生活保護受給世帯,又は令和5年度住民税非課税世帯の方ですか?

利用料免除の対象の有無

お問い合わせ

子ども生活部 保育課
TEL 042-481-7132~4
E-mail hoiku@city.chofu.lg.jp