東京共同電子申請・届出サービス-簡易申請-申請内容入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

この手続きは、戸籍係の出生届の手続きではありませんのでご注意ください。
生後４か月までの乳児のいるすべての家庭を助産師・保健師が訪問し、赤ちゃんやきょうだいの育児やお母さんの健康に関する相談を行ないます。
乳児期家庭訪問（赤ちゃん訪問）や乳幼児健診、予防接種等のご案内の大切な資料になります。まだお名前が決まっていない場合でも氏名欄は空白で結構ですので、赤ちゃんが生まれたら、できるだけ２週間以内に申請をお願いします。

【申し込み方法】
(1)インターネット
本ページからご申請ください。
(2)ハガキ
「母子健康手帳（親子健康手帳）」に綴じこまれている「出生通知票（赤ちゃん訪問連絡票）」に必要事項を記入の上、お送りください。
(3)電話
お住まいの地域の総合支所健康づくり課へご連絡ください。（電話番号は、以下をご参照ください。）
・世田谷地域・・・世田谷総合支所健康づくり課 TEL03-5432-2893、FAX03-5432-3074
・北　沢地域・・・北　沢総合支所健康づくり課 TEL03-6804-9355、FAX03-6804-9044
・玉　川地域・・・玉　川総合支所健康づくり課 TEL03-3702-1948、FAX03-3705-9203
・　砧地域・・・　砧総合支所健康づくり課 TEL03-3483-3161、FAX03-3483-3167
・烏　山地域・・・烏　山総合支所健康づくり課 TEL03-3308-8228、FAX03-3308-3036

申請日	令和 6年 10月 5日
住所必須
お住まいの地域必須	お住まいの地域世田谷地域（池尻1～3、池尻4（1～32）、三宿、太子堂、三軒茶屋、若林、世田谷、桜、弦巻、宮坂、桜丘、経堂、下馬、野沢、上馬、駒沢1～2）北沢地域（池尻4（33～39）、北沢、大原、代沢、羽根木、代田、松原、梅丘、豪徳寺、赤堤、桜上水）玉川地域（上用賀、用賀、桜新町、玉川台、瀬田、玉川、新町、駒沢3～5丁目、駒沢公園、深沢、中町、上野毛、野毛、等々力、尾山台、玉堤、奥沢、玉川田園調布、東玉川）砧地域（船橋、千歳台、祖師谷、成城、砧、喜多見、大蔵、砧公園、岡本、宇奈根、鎌田）烏山地域（北烏山、南烏山、上北沢、八幡山、粕谷、給田、上祖師谷）
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
電話番号必須	電話番号自宅等お母さんお父さんその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
メールアドレス必須	このメールアドレスに受付完了メールを送付します。 254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
赤ちゃんの氏名	例）世田谷　太郎
フリガナ	例）セタガヤ　タロウ
赤ちゃんの性別	赤ちゃんの性別男性女性指定しない
赤ちゃんは第何子ですか	第子
赤ちゃんの生年月日必須	年月日
お父さんの氏名	例）世田谷　一郎
フリガナ	例）セタガヤ　イチロウ
お父さんの生年月日	年月日
お父さんの職業
お母さんの氏名必須	例）世田谷　花子 64文字以下で入力してください。
フリガナ必須	例）セタガヤ　ハナコ 128文字以下で入力してください。
お母さんの生年月日	年月日
お母さんの職業
赤ちゃんのきょうだい	赤ちゃんのきょうだいいるいない
きょうだいの生年月日入力不要	年月日
きょうだいの性別入力不要	きょうだいの性別男性女性指定しない
きょうだいの生年月日入力不要	年月日
きょうだいの性別入力不要	きょうだいの性別男性女性指定しない
家族構成	家族構成父母祖父祖母その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
【里帰り先について】
里帰り先の住所	退院後の母子が里帰りしている場合は、里帰り先の住所もご記入ください。
里帰り先の電話番号	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
里帰り先から母子が自宅に戻られる予定の日	年月日
【出産時の状況についてお尋ねします】
出産場所
出産場所の所在地
出産時の体重	ｇ
在胎週数	満週
胎児数	胎児数単胎双胎多胎
妊娠・分娩経過は順調でしたか	妊娠・分娩経過は順調でしたかはいいいえ
妊娠・分娩経過は順調でしたか入力不要	「いいえ」の場合入力してください。
赤ちゃんの発育は順調ですか	赤ちゃんの発育は順調ですかはいいいえ
赤ちゃんの発育は順調ですか入力不要	「いいえ」の場合入力してください。
新生児聴覚検査を受けましたか	新生児聴覚検査を受けましたかはいいいえ
新生児聴覚検査を受けましたか入力不要	「いいえ」の場合入力してください。
【赤ちゃんのことについておたずねします】
赤ちゃんの健康について心配していることがありますか	（あてはまるものすべてにチェックをして下さい）赤ちゃんの健康について心配していることがありますかミルク・母乳の飲み方よく吐く体重の増えが少ない寝つきが悪い泣くことについて（よく泣くなど）病気のことその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
【子育て中のあなたへおたずねします】
今回の出産に満足していますか	（あてはまるもの１つにチェックをしてください）今回の出産に満足していますか満足しているまあ満足あまり満足していない満足していない
あなたが悩んでいるときに相談や、協力をしてくれる人はどなたですか	（あてはまるものすべてにチェックをして下さい）あなたが悩んでいるときに相談や、協力をしてくれる人はどなたですかパートナー（配偶者）実家友人福祉サービスその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
あなたが悩んでいるときに相談や、協力をしてくれる人はどなたですか	上記で福祉サービスを選択された場合に記入してください。
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乳児期家庭訪問相談申請（赤ちゃん訪問連絡票（出生通知票）の申請）

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