操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
・本フォームで入力いただいた内容は、東京都に到達後、内容を確認した後にご連絡させていただきます。入力をもって直ちに修正等が反映されるものではありません。・入力いただいた内容によっては、別途書類の提出をお願いしたり、入力内容の修正をお願いさせていただくことがございます。
申請いただく方の氏名をフルネームでご入力ください。申請内容等についてご連絡させていただくことがございます。
申請内容等について、こちらからご連絡を差し上げる場合がございます。日中に連絡がつく電話番号を入力してください。※半角数字・ハイフン(-)ありで入力
入力後に送られる自動送信メールや内容確認のためのご連絡などで使うため、送受信できるメールアドレスを入力してください。
協定締結時に登録した事務担当者メールアドレスの変更の有無を選択してください。※変更した場合、今後の医療措置協定に関する連絡は変更後のメールアドレスのみに送られます。
協定締結時に登録した事務担当者メールアドレスを
半角数字（134+数字７ケタ）
協定書右上に記載されている番号・記号を入力してください。
（例）○自宅療養者への訪問しての服薬指導：実施→実施しない○高齢者施設・障害者施設へのオンライン服薬指導及び薬剤等の配送：実施しない→実施※対応可能人数は協定書に記載されないため、変更不要です。
（例）○「－」→「かかりつけ患者に限る。」○「××地区に限る。」→削除
（例）○「－」→「薬局から××km以内に限る。」○「薬局から自転車で○分以内に限る。」→削除
※変更内容により、事務手続きが不要となる場合があります。詳細はHPをご確認ください。
（例）サージカルマスク 50枚 → 2000枚 フェイスシールド 備蓄しない → 50枚１か月分の備蓄数 → ３か月分の備蓄数
代表者名まで入力をお願いします。例（個人から法人格を有した場合）：医療法人社団都庁会 理事長 都庁 花子例（法人格がなくなった場合）：都庁 太郎
※郵便番号形式（半角数字・ハイフン(-)あり）で入力
東京都から入力をお願いします。（例）東京都新宿区西新宿２－８－１
お問い合わせ
東京都保健医療局感染症対策部医療体制整備第二課03-5320-5880
