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高齢者インフルエンザおよび高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種予診票申込み

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注意事項

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世田谷区では高齢者インフルエンザおよび高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種を実施します。
それに伴い、都内23区・狛江市・調布市・三鷹市の指定医療機関で接種される対象者に対して、予診票の発行申込みを受け付けています。
申請内容確認後、接種予診票・ご案内・指定医療機関一覧表を順次郵送します。
※定期接種(自己負担2,500円)の接種は、各ワクチン年1回です。2回目以降の接種に予診票は使用できません。
※65歳以上の対象者には9月20日(金)に、予診票を一斉発送しております。お手元に届いた予診票をご利用ください。
※やむを得ず都内23区・狛江市・調布市・三鷹市の指定医療機関での接種ができない方については、当画面ではなく、依頼書申込み画面からご申請ください。

【対象者】
〇高齢者インフルエンザ予防接種
1.令和6年12月31日時点で、満65歳以上の方
※64歳の方は、65歳の誕生日の前日から接種することができます。
2.令和6年12月31日までに、60歳から64歳になっている方で、心臓、腎臓、呼吸器、免疫の機能に障害がある方のうち、1級相当の身体障害者手帳をお持ちの方
※59歳の方は、60歳の誕生日の前日から接種することができます。

〇高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種(新型コロナワクチン)
1.令和7年3月31日時点で、満65歳以上の方
※64歳の方は、65歳の誕生日の前日から接種することができます。
2.令和7年3月31日までに、60歳から64歳になっている方で、心臓、腎臓、呼吸器、免疫の機能に障害がある方のうち、1級相当の身体障害者手帳をお持ちの方
※59歳の方は、60歳の誕生日の前日から接種することができます。
申請日 令和 6年 10月 5日
申請者について
氏名
必須

*例:世田谷 太郎
*姓と名の間に全角スペースを入れてください。

64文字以下で入力してください。
氏名のフリガナ
必須

*例:セタガヤ タロウ
*姓と名の間に全角スペースを入れてください。

128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須

*例:154-8504

8文字以下で入力してください。
住所
必須 入力不要

*例:東京都世田谷区北烏山10-11-12 区役所マンション101

電話番号
必須

*例:03-5432-1111
*申請内容確認のために連絡する場合がありますので、日中連絡が取れる番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
接種を受ける方とのご関係
必須
接種を受ける方とのご関係

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

接種を受ける方について
氏名
必須 入力不要

*例:世田谷 太郎
*姓と名の間に全角スペースを入れてください。

氏名のフリガナ
必須 入力不要

*例:セタガヤ タロウ
*姓と名の間に全角スペースを入れてください。

30文字以下で入力してください。
生年月日
必須
郵便番号
必須 入力不要

*例:154-8504

8文字以下で入力してください。
住所
必須 入力不要

*例:北烏山10-11-12 区役所マンション101

世田谷区
予診票送付を希望するワクチン
必須
予診票送付を希望するワクチン


予診票の送付先について
予診票の送付先
必須
予診票の送付先


送付先の郵便番号
必須 入力不要

*例:154-8504

8文字以下で入力してください。
送付先の住所
必須 入力不要

*例:東京都世田谷区北烏山10-11-12 区役所マンション101

お問い合わせ

<申請内容のお問合せ先>
感染症対策課
TEL:03-5432-2437(世田谷区予防接種コールセンター)
受付時間:8時30分から17時15分(土日祝日、年末年始を除きます)

<操作のお問合せ先>
電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)