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水道閉栓申請


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 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

長門市内で現在ご利用中の水道について閉栓の申込をするものです。

お名前
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
法人名 申請者が法人の場合に入力してください。

50文字以下で入力してください。

電話番号
入力必須
携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。

お客様番号 ご不明な場合は記入不要です。

20文字以下で入力してください。

水栓住所
入力必須
60文字以下で入力してください。

水栓住所方書 アパート名・部屋番号は必ず入力してください。

60文字以下で入力してください。

水道使用終了日
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使用終了希望日を西暦で入力してください。

2017年10月25日以降の日付を指定してください。

使用者氏名
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申請者と使用者が違う場合のみ変更してください。

20文字以下で入力してください。

使用者氏名(フリガナ)
入力必須
30文字以下で入力してください。

使用者電話番号 申請者と使用者が違う場合のみ入力してください。
携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。

(転居先)郵便番号 10文字以下で入力してください。

(転居先)住所
入力必須
60文字以下で入力してください。

(転居先)方書 アパート名・部屋番号は必ず入力してください。

60文字以下で入力してください。

(請求先)氏名
入力必須
申請者と違う場合のみ入力してください。

30文字以下で入力してください。

精算方法
入力必須
※現地精算の場合は立会いが必要となりますのでお電話にて日程調整いたします。





 

お問い合わせ

長門市 建設部 水道課 総務係

〒759−4192
長門市東深川1339番地2
TEL 0837−22−8378
FAX 0837−22−8348
E-mail suido.somu@city.nagato.lg.jp